Registration form: Chulalongkorn Heart Transplant Summit 2017
ศุกร์ที่ 22 กันยายน พ.ศ. 2560 ห้องประชุมตึกภูมิสิริชั้น 13 โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
ข้อมูลจำเป็น *  
***เปิดรับลงทะเบียน Online จำนวน 120 ท่าน เท่านั้น***
คำนำหน้าชื่อ* :
ชื่อ* :
นามสกุล* :
สถาบัน* :
Medical
Specialty*
: Cardiologist , Cardiology Fellow
Internal Medicine MD , Resident
CVT MD , Resident
Pediatric Cardiologist , Fellow
Nurse
อื่นๆ 
ใบเสร็จ* : กรุณาให้ความสำคัญ ***
เนื่องจากขอใบเสร็จย้อนหลังอาจดำเนินการล่าช้าและค่อนข้างยุ่งยาก

ไม่ต้องการใบเสร็จ
ต้องการใบเสร็จออกในนามและที่อยู่ ดังนี้
E-mail * : รายละเอียดการประชุม หรือการเตรียมตัวก่อนเข้าประชุม
หรือ Speaker's slides จะแจ้งทางอีเมล์
    yourmail@email.com
เบอร์โทรศัพท์ * :
Line ID :
Fax No :
อาหาร* : ทั่วไป
อิสลาม
มังสวิรัติ
ค่าลงทะเบียน* : ท่านจะได้รับการยืนยันสิทธิ์การประชุม เมื่อ ชำระค่าลงทะเบียนแล้วเท่านั้น
โดยโอนเงินเข้าบัญชี ธ. ไทยพาณิชย์ เลขที่บัญชี : 045-581488-4
ชื่อบัญชี : ศูนย์ประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะ สาขาสภากาชาดไทย
และนำหลักฐานส่งมาที่ Email : chulatransplant@gmail.com แล้วเท่านั้น
1,000 บาท
0 บาท โปรดระบุ complimentary code